좋은이웃들 봉사자 신청서

(개인정보 수집·이용·제공동의서)

※ 좋은이웃들 봉사자 위촉기간은 위촉일로부터 10년이며 해촉 희망 시, 기관에 요청

성명			ID
생년월일			성별	□ 남 □ 여
주소	(○○○○○)		VMS ID
연락처	( ) -		E-mail
봉사자유형	□ (전)주민대표 □ 자원봉사자 및 단체 (자원봉사자, 자율방범대 등) □ 방문·배달업 종사자 (전기·수도검침원, 배달원 등) □ 다중이용시설종사자 (PC방, 편의점 등)		□ 공공기관 종사자 (관공서, 경찰·소방, 교직원 등) □ 민간기관 종사자 (사회복지기관, 종교단체 등) □ 기타
활동가능 분야 (중복선택 가능)	□ 발굴 (복지소외계층 발굴) □ 지역방범 (야간방범 등 범죄예방 활동) □ 식사/반찬지원 (도시락, 밑반찬 조리/배송 등) □ 말벗/상담 (여가지원 말벗, 상담 등) □ 청결지원 (청소, 빨래, 목욕, 이미용 등)		□ 외출보조 (나들이 보조, 심부름보조 등) □ 주거개선 (수리, 도배 등) □ 전문상담 (법률, 세무, 성폭력 상담 등) □ 의료지원 (의료진료, 물리치료 등) □ 기타지원
봉사주기 (중복선택 가능)	횟 수	□ 매일 □ 주1회 □ 주2-3회 □ 월1회 □ 연1회
	요 일	□ 월 □ 화 □ 수 □ 목 □ 금 □ 토 □ 일
	시 간	□ 무관 □ 오전(9~12시) □ 오후(13~18시) □ 저녁(19~24시)

[개인정보 수집·이용 동의서]

사회복지사업법 제33조 제1항의 제3호“사회복지 소외계층 발굴 및 민간사회복지자원과의 연계·협력”에 필요한 조사 및 업무처리를 위하여 대구광역시 서구사회복지협의회가 다음의 정보를 수집·이용하고, 국가 및 지방자치단체에 당해 업무처리를 위하여 정보를 제공하고자 합니다.

내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오

□ 개인정보 수집·이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 봉사자 유형, 활동가능 분야, 봉사주기	사회복지 소외계층 발굴 및 사회복지자원과의 연계·협력	회원 탈퇴 시까지 (10년)

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 소외계층 발굴 및 사회복지자원과의 연계·협력 업무처리 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( 동의□,  미동의□ )

□ 선택적 개인정보 수집·이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
VMS ID, E-mail	사회복지 소외계층 발굴 및 사회복지자원과의 연계·협력	회원 탈퇴 시까지 (10년)

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대해 동의를 거부하셔도 회원가입은 가능합니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( 동의□,  미동의□ )

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는자	제공일자 (주기)	법적근거	제공목적	개인정보 항목	보유기간
대구광역시 서구사회복지협의회	수시	정보주체동의	사회복지 소외계층 발굴 및 사회복지자원과의 연계·협력	성명, 주소, 생년월일, 연락처, 성별	이용목적 달성시까지

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 소외계층 발굴 및 사회복지자원과의 연계·협력 업무처리 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까? ( 동의□,  미동의□ )

※ 만14세 미만의 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요하며 해당 항목을 작성하신 후 서명하시기 바랍니다. ( 동의□,  미동의□ )

법정대리인 성명	(서명 또는 인)	관계		연락처

※ 정보주체자가 제공한 개인정보를 목적 외의 용도로 이용하거나 이를 제3자에게 제공하지 아니하며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

보안

서약

본인은 좋은이웃들 봉사자로서 복지소외계층의 개인정보보호를 위해 관계법규를 준수할 것을 다짐하며, 봉사활동 중 직·간접적으로 취득한 대상자에 대한 신상정보 및 기타 이에 준하는 정보를 개인적 용도나 제3자를 위한 정보로 이용하지 않겠습니다.

본인은 정보보호 등에 관한 법률에 의거하여 보안서약에 동의하십니까? ( 동의□,  미동의□ )

시스템

등록

본인은 좋은이웃들 수행기관 담당자가 귀하를 대신하여 본인 또는 대리하는 자의 개인정보를 좋은이웃들 시스템에 등록하는 것에 동의하십니까? ( 동의□,  미동의□ )

상기 본인은「좋은이웃들」봉사자 등록을 신청합니다.

년        월         일

성명             (서명 또는 인)

대구광역시 서구사회복지협의회장 귀하